Załącznik nr 2 - Karta oceny gminnych programów rewitalizacji pełniących funkcję strategii IIT 
KARTA WERYFIKACJI GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI
spełnienie wymogów dotyczących cech i elementów gminnych programów rewitalizacji pełniących funkcję strategii IIT	
Nazwa gminy:	 	
Data złożenia gminnego programu rewitalizacji:	 	
Numer i data uchwały przyjmującej gminny program rewitalizacji:	 	
Oświadczenie bezstronności i poufności 
Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że swoje obowiązki będę wykonywać uczciwie i rzetelnie. Nie byłam/em osobiście zaangażowana/y jako ekspert (konsultant/wykonawca) w proces przygotowania lub aktualizacji programu rewitalizacji, który będę oceniać. Nie jestem powiązana/y finansowo lub osobowo z gminą, której program rewitalizacji będę oceniać. Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją żadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliższej przyszłości, kwestionujące moją niezależność. Jeżeli okaże się podczas procesu oceny, że taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie ujawnię ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby. Zobowiązuję się do zachowania w poufności wszelkich informacji uzyskanych w związku z wykonywaniem oceny (z wyjątkiem informacji, które stanowią informacje jawne, publiczne), a także informacji przygotowanych przeze mnie w toku czy w wyniku oceny. Zobowiązuję się do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. 

Data:                                     Podpis osoby weryfikującej:

Kryteria formalne	
Potwierdzenie złożenia wymaganych dokumentów:	Ocena
Tak/Nie	Uzasadnienie, jeśli „Nie”	
1	Czy zawnioskowano o wpis do Wykazu Gminnych Programów Rewitalizacji 2021-2027 w województwie podlaskim w perspektywie finansowej 2021-2027  ?	 	 	
2	Czy złożono gminny program rewitalizacji?			
3	Czy złożono Uchwałę Rady Gminy o przyjęciu gminnego programu rewitalizacji?			
4	Czy złożono formę cyfrową mapy obszaru zdegradowanego i obszaru rewitalizacji stanowiącą załącznik do uchwały w sprawie wyznaczenia obszaru zdegradowanego i obszaru rewitalizacji?			
Kryteria merytoryczne	
Posiadanie przez gminny program rewitalizacji elementów i cech gminnego programu rewitalizacji pełniącego funkcję strategii IIT:	Ocena
Tak/Nie	Uzasadnienie, jeśli „Nie”	

Cechy i elementy gminnego programu rewitalizacji 	
		 	 	
1	Czy GPR sporządzony jest dla obszaru rewitalizacji, którego granice wskazano w uchwale delimitacyjnej?			
2	Ocenie poddawana jest kompletność GPR, przy jednoczesnej ocenie jego kompleksowości, zintegrowanego charakteru, koncentracji terytorialnej oraz komplementarności, na zasadach określonych w ustawie o rewitalizacji oraz załączniku nr 4 do Procedury			

3	Czy GPR zawiera syntezę diagnozy obszaru realizacji IIT wraz z analizą problemów, potrzeb i potencjałów rozwojowych, w tym wzajemnych powiązań gospodarczych, społecznych i środowiskowych?
			
4	Czy GPR zawiera cele, jakie mają być zrealizowane w ramach IIT, ze wskazaniem wykorzystanego podejścia zintegrowanego, oczekiwanych wskaźników rezultatu i produktu powiązanych z realizacją właściwego programu?
	 	 	
5	Czy GPR zawiera listę projektów realizujących cele, o których mowa w pkt 4 wraz z informacją na temat sposobu ich wskazania oraz powiązania z innymi projektami?
	 	 	
6	Czy GPR zawiera opis procesu zaangażowania partnerów społeczno-gospodarczych oraz właściwe podmioty reprezentujące społeczeństwo obywatelskie, podmioty działające na rzecz ochrony środowiska oraz podmioty odpowiedzialne za promowanie włączenia społecznego, praw podstawowych, praw osób niepełnosprawnych, równości płci i niedyskryminacji w pracach nad przygotowaniem i wdrażaniem strategii IIT?	 	 	
Ogólny wynik oceny:
Niniejszym stwierdzam, że oceniany gminny program rewitalizacji:
•	Spełnia cechy i elementy gminnego programu rewitalizacji pełniącego funkcję strategii IIT, o której mowa w art. 36 ustawy wdrożeniowej, w związku z czym może zostać dodany do Wykazu Gminnych Programów Rewitalizacji w województwie podlaskim w perspektywie finansowej 2021-2027  prowadzonego przez IZ FEdP 2021-2027*
•	Nie spełnia cech i elementów gminnego programu rewitalizacji pełniącego funkcję strategii IIT, o której mowa w art. 36 ustawy wdrożeniowej, w związku z czym nie może zostać dodany do Wykazu Gminnych Programów Rewitalizacji w województwie podlaskim w perspektywie finansowej 2021-2027 prowadzonego przez IZ FEdP 2021-2027*

(data i podpis) ………………………………………………
*niepotrzebne skreślić